Utah Health Policy Project – Autorización del client

Utah Health Policy Project  (UHPP)

2369 W. Orton Circle, Suite 20

West Valley City, UT 84119

801-905-8908 extensión 225

Yo, ______________________, doy mi permiso o, ______________________, mi representante autorizado que actúa en mi nombre (“representante autorizado”) da permiso a UHPP y sus asistentes de acceso a la salud, que están certificados por UHPP y cumplen con todos los requisitos para recopilar, usar, divulgar, almacenar y/o mantener mi información de identificación personal (PII) y/o la PII de mi representante autorizado, para realizar las funciones de ayudar con la inscripción en el seguro médico. La PII incluye, entre otros, el nombre, el número de teléfono, la dirección de domicilio, la dirección de correo electrónico, la información demográfica, la preferencia de idioma, la identificación de la aplicación del Mercado de Seguros, el estado del asegurado y el estado de otras necesidades de servicios sociales.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y notificaré a UHPP si decido revocar mi autorización.

Entiendo que UHPP tendrá las siguientes responsabilidades y realizará las siguientes funciones:

• UHPP:
  • Informarme a mí y/o a mi representante autorizado sobre la gama completa de opciones de cobertura de seguro médico y programas de asequibilidad del seguro (como Medicaid o CHIP) para los que soy elegible;
  • Proporcionarme a mí y/o a mi representante autorizado información justa, precisa e imparcial;
  • Ayudarme a mí y/o a mi representante autorizado a solicitar cobertura de seguro médico o programas de asequibilidad de seguros;
  • Ayudarme a mí y/o a mi representante autorizado a inscribirnos en un plan de seguro médico o en un programa de asequibilidad de seguros, y
  • Actuar en mi mejor interés y no proporcionar información u orientación influenciada por la compensación recibida por los servicios prestados.

• Autorizo que UHPP cree, recopile, divulgue, acceda, mantenga, almacene y/o use mi PII para fines de administración de casos y para hacer un seguimiento conmigo o con mi representante autorizado por teléfono, correo electrónico o en persona al final de el período de cobertura aplicable para saber si me gustaría recibir ayuda para volver a inscribirme en la cobertura de seguro médico y/o programas de asequibilidad del seguro.
• Autorizo a UHPP a utilizar métodos virtuales y remotos para llevar a cabo la gestión de casos y la asistencia con la solicitud a fin de garantizar mi inscripción exitosa. Esto puede incluir;

o Uso de la plataforma de firma electrónica DocuSign para completar formularios de consentimiento, solicitudes, verificaciones u otros.

o Uso compartido de pantalla entre UHPP y yo para ayudar en la navegación de solicitudes, la selección de planes o el envío de verificación.

o Preguntas sobre la solicitud y finalización por teléfono si otros métodos virtuales no son posibles para mí.

o Usar un sitio web seguro de terceros llamado HealthSherpa.com para el proceso de solicitud, cotización de planes, carga de verificación de documentos y asistencia en la gestión de casos.

· UHPP seguirá los estándares de privacidad y seguridad de la información cuando cree, recopile, divulgue, acceda, mantenga, almacene o use mi PII y/o la PII de mi representante autorizado. La PII solo se utilizará con el fin de determinar la elegibilidad para la inscripción, determinar la elegibilidad para otros programas de asequibilidad de seguros o determinar la elegibilidad para las exenciones de las disposiciones individuales de responsabilidad compartida. UHPP solo puede usar o divulgar dicha información de identificación personal en la medida en que dicha información sea necesaria. La política de UHPP PII se proporcionará a pedido.

· Si UHPP no puede ayudarme a mí o a mi representante autorizado por algún motivo, me referirán a mí o a mi representante autorizado con otra persona que pueda ayudarme. Entiendo que es posible que UHPP deba preguntar y tomar notas sobre cualquier apoyo o servicio que pueda necesitar para ayudarme.

· UHPP me proporcionará una copia de este formulario si lo solicito.

· UHPP no me discriminará por motivos de raza, color, origen nacional, discapacidad, edad, sexo, identidad de género u orientación sexual.

· Si tengo alguna inquietud sobre la ayuda que me brinda UHPP, debo comunicarme con UHPP al 801-905-8908.

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Esta sección solo se aplica a los clientes que reciben ayuda con la inscripción en ACA

Nombre del productor: _________________________________

Agencia productora: Utah Health Policy Project

Número de licencia de productor: _________________________

Productor Número Nacional de Productor (NPN) Número: _______________________

Número de teléfono del productor: 801-905-8908

Entiendo y acepto que al actuar como productor de este solicitante:

1. La solicitud fue completada por el solicitante;

2. cumplir con todos los requisitos para ser Productor,

2. Estoy en posesión de una licencia válida emitida por el Estado de Utah que me autoriza a vender y prestar servicios de seguros de salud;

3. No tengo autoridad para:

a) hacer, alterar, interpretar o cancelar una solicitud o póliza a nombre de un asegurador; o

b) renunciar a cualquiera de los términos o condiciones de la póliza.

4. No tengo autoridad para asignar fechas de vigencia o efectuar cambios de miembros

5. Certifico que la divulgación de compensación requerida por UCA 31A-23a-501 se ha hecho al solicitante Divulgación de compensación del productor: La compensación incluye comisiones, honorarios, premios, anulaciones, bonificaciones, comisiones contingentes, préstamos, opciones de compra de acciones, obsequios, premios, o cualquier otra forma de consideración valiosa. Un productor debe divulgar con el monto o tipo de compensación conocido en el momento de la divulgación: Divulgación del productor: Tipo de compensación: Comisión

He recibido una notificación por escrito de que el productor recibirá una compensación de la aseguradora o de un administrador externo por la colocación del seguro, incluida la cantidad o el tipo de compensación.

Firma del Consumidor/Solicitante O Representante Autorizado*

(*circule su estado)

Nombre del consumidor_________________________________________________

Teléfono del consumidor_____________________________________________

Correo electrónico del consumidor_____________________________________________________

Firma  ______________________________________Fecha _______________________________

¿Cómo supo de nosotros?   _________________________________________________

Firma del personal/productor de UHPP _________________________________________ Fecha ____________

Nombre impreso del personal/productor de UHPP___________________________________

*la firma enviada por fax será válida como una firma original